Inscription

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Formulaire d’inscription

Les 100 Km d’Aben – Formulaire d’inscription pdficon_small 

Cochez :

____ Option Solo : Le skieur fera un nombre de kilomètres variant entre 18 km et 108 km selon

l’itinéraire choisi.

____ Option Relais : En équipe de deux (2) à six (6) personnes (inscrire le nombre : ), vous

ferez, à relais, des boucles pour un total d’un maximum de 108 km.

Nom de l’Équipe (optionnel) : _________________________________________

Pour les deux options (solo ou relais), cochez vos intentions et faites vos calculs !

(1 à 6)

____ Boucle(s) verte de 18 km pour un total de ____ km

(0 à 4)

Une (1) boucle rouge de 27 km * et ____ boucle(s) verte de 18 km pour un total de ____ km

(0 à 3)

Deux (2) boucles rouge de 27 km * et ____ boucle(s) verte de 18 km pour un total de ____ km

* La boucle rouge de 27 km comporte une section sur le Sentier national du Mont Ouareau qui est

normalement ouvert seulement à la raquette. Cette section, qui sera en ski nordique (non travaillé

mécaniquement) est de calibre très difficile. Une bonne expérience en ski nordique est conseillée pour

s’y aventurer. Il est à noter que pour des fins de sécurité, le dernier départ pour la boucle rouge de 27

km se fera à 14h au Château Montcalm (km 3) afin qu’aucun skieur ne ski de nuit dans cette section.

La boucle verte de 18 km est quant à elle de calibre difficile, mais beaucoup plus accessible à un skieur

moyen. Cette dernière sera ouverte durant toute la durée de l’événement, incluant la nuit.

Informations sur le skieur solo ou le chef d’équipe :

Nom ____________________________ Prénom _______________________

Adresse _____________________________ Téléphone _______________________

_____________________________

Courriel ____________________________ Date de naissance __________________

Êtes-vous membre de la Traversée des Laurentides ou du Club de Plein Air de St-Donat ? ________

Si non : Connaissez-vous quelqu’un(e) de la Traversée des Laurentides ? ________

Si oui, SVP indiquer son nom : ____________________________________

Connaissez-vous quelqu’un(e) du Club de Plein air de St-Donat ? ________

Si oui, SVP indiquer son nom : ____________________________________

Coût : 40,00$ par adulte de 18 ans et plus ou 25,00$ pour les enfants âgés de 17 ans et moins.

Paiement :

Faites votre chèque au nom de La Traversée des Laurentides Inc.

Envoyez le chèque – en date du jour où il est signé – au : 343 Roslyn, Westmount, Qc, H3Z 2L7

Le formulaire d’inscription ainsi que le paiement doivent être reçus avant le samedi 1er mars 2014.

Un fois inscrit, la TDL ne peut pas garantir de remboursement.

Levée de fonds :

Par la présente, je m’engage dans une collecte de fonds d’un MINIMUM d’un dollar par km skié.

Ces fonds peuvent être donnés par le ou les participants ou par ses commanditaires. Un reçu pour fins

d’impôts sera émis pour tout don de 20$ et plus. SVP vous rendre sur le site Web www.yoyomolo.com

à la section « Les 100 Km d’Aben » pour vous inscrire à la levée de fonds comme skieur et pour

effectuer les dons.

Skiez à vos propres risques

Par la présente, je délie les responsables et les organisateurs de La Traversée des Laurentides Inc. et du

Club de Plein Air de St-Donat de toute responsabilité pour les blessures ou les dommages subis lors de

ma participation à cet événement. Je reconnais les risques inhérents à la pratique du ski de fond sur des

pistes sauvages. N’oubliez pas, chaque skieur doit compléter le Formulaire de reconnaissance et

d’acceptation des risques de Ski de fond Canada (voir plus bas).

Chef d’équipe ou skieur solo

Nom ____________________________ Prénom ________________________

Signature _________________________ Date __________________________

2e membre de l’équipe (si applicable)

Nom ____________________________ Prénom ________________________

Date de naissance__________________

Signature _________________________ Date __________________________

3e membre de l’équipe (si applicable)

Nom ____________________________ Prénom ________________________

Date de naissance__________________

Signature _________________________ Date __________________________

4e membre de l’équipe (si applicable)

Nom ____________________________ Prénom ________________________

Date de naissance__________________

Signature _________________________ Date __________________________

5e membre de l’équipe (si applicable)

Nom ____________________________ Prénom ________________________

Date de naissance__________________

Signature _________________________ Date __________________________

6e membre de l’équipe (si applicable)

Nom ____________________________ Prénom ________________________

Date de naissance__________________

Signature _________________________ Date __________________________

 

SKI DE FOND CANADA

FORMULAIRE DE RECONNAISSANCE ET D’ACCEPTATION DES RISQUES

En signant ce document, vous acceptez d’assumer certains risques. Veuillez lire

attentivement.

1. La présente entente constitue un contrat exécutoire. À titre de participant à une activité

de Ski de fond Canada et de l’Association canadienne de ski et de surf des neiges,

nommés dans ce texte SFC et l’ACSSN, de la division ski de fonds Québec, nommée dans

le texte la division, et du club La Traversé des Laurentides Inc. nommé dans le texte le

club, ladite activité pouvant comprendre notamment des épreuves de ski de compétition, des

camps, des stages de formation ou cliniques, et des activités connexes comme le ski à

roulettes, le vélo de route, la course à pied et la randonnée pédestre, nommées dans le

texte les activités, le participant de même que son parent ou son tuteur légal, nommés dans le

texte les parties contractantes, reconnaissent les termes suivants et acceptent de s’y

conformer.

Description des risques

2. Le participant reconnaît que sa participation aux activités est volontaire. En contrepartie de

la participation du participant à des activités sanctionnées, seul ou conjointement, par SFC et

l’ACSSN, la division et le club, les parties contractantes reconnaissent les risques, dangers et

faits du hasards associés à la pratique des dites activités, et conviennent qu’elles peuvent être

sujettes à ces risques, dangers et faits du hasard. Ces risques, dangers et faits du hasard

comportent notamment des blessures pouvant être causées par :

a. Les activités d’entraînement intérieur ou extérieur incluant notamment la

musculation, la course, la randonnée et le vélo;

b. Le surmenage, l’utilisation ou l’étirement de divers groupes musculaires et les

séances cardiovasculaires épuisantes ;

c. L’effort physique vigoureux, les mouvements brusques, les virages et arrêts soudains ;

d. Une chute au sol après avoir dérapé ou trébuché à cause d’une surface ou d’un terrain

glissant, inégal ou irrégulier ;

e. Un contact, une collision ou un impact avec des skis, des bâtons de ski, des

équipements, des arbres, des personnes ou des objets

fixes ;

f. Une participation ne respectant pas ses propres limites ou ses habiletés ou à

l’extérieur de l’espace désigné ;

g. L’isolement après avoir perdu son groupe ou le fractionnement du groupe ;

h. L’utilisation inappropriée d’une pièce d’équipement ou le bris mécanique d’une pièce

d’équipement ;

i. Des conditions météorologiques extrêmes pouvant causer une engelure,

l’hypothermie ou l’insolation, une tempête de neige ou la foudre ;

j. Des rencontres avec des animaux ou des plantes allergènes ;

k. Les déplacements pour aller et revenir : des entraînements, des activités de

compétition et des activités non compétitives connexes

qui font intégralement partie des activités ;

l. Tous les risques normalement associés à la pratique des activités.

3. Les parties conviennent également que :

a. Les blessures découlant des activités peuvent être graves, provoquer la paralysie ou

même la mort ;

b. Le participant peut être anxieux ou embarrassé lorsqu’il se mesure à lui-même durant

les activités, les événements et les programmes de SFC et de l’ACSSN, de la division

et des clubs ;

c. Le risque de blessure diminue si le participant suit les toutes les règles de

participation ; d) le risque de blessure augmente lorsque le participant éprouve de la

fatigue.

Exonération

4. En contrepartie de l’acceptation du participant par SFC et l’ACSSN, par la division et le

club, comme membre du club ou comme participant ayant droit de prendre part à une

activité, les parties conviennent que SFC, l’ACSSN, la division et le club, leurs dirigeants et

administrateurs respectifs, leurs membres, employés, bénévoles, participants, leurs agents et

représentants ne

sont pas responsables des blessures, blessures personnelles, dommages, dommages matériels,

dépenses, pertes de revenu ou toute

autre perte subis par le participant en raison de sa participation à une activité sanctionnée,

seul ou conjointement, par SFC et l’ACSSN, la division et le club, ou causés par les risques,

dangers et faits du hasard associés à la pratique de ces activités.

Consentement

5. Les parties s’engagent à ce qui suit :

a. le participant possède un niveau de condition physique adéquat pour lui permettre de

pratiquer le ski de fond et de participer aux activités, aux événements et aux

programmes de SFC et l’ACSSN, de la division et du club ;

b. les parties chercheront à obtenir l’information nécessaire sur les activités et les risques

associés, de façon à bien comprendre la portée de la présente entente ;

c. le participant convient de respecter les règlements imposés par SFC, l’ACSSN, la

division et le club pour les activités et de suivre les directives des officiels au cours de

ces activités ;

d. les parties reconnaissent avoir lu et compris la présente entente, ils acceptant de s’y

conformer de façon volontaire être connaissent qu’elle est exécutoire pour les parties

contractantes, leurs ayant droits, leurs liquidateurs de succession, administrateurs et

représentants.

6. De plus, les parties reconnaissent :

a. qu’ils autorisent SFC, l’ACSSN, la division et le club à recueillir et utiliser des

renseignements personnels relatifs aux activités sur les parties, notamment et sans

aucune limite, la publication de photographies dans un bulletin de nouvelles ou des

documents de promotion, la diffusion de photographies ,de films vidéos, d’articles, de

tableaux, de statistiques, d’images et de résultats sur le site Internet de SFC, de

l’ACSSN, de la division et du club.

b. qu’ils donnent à SFC, l’ACSSN, à la division et au club la permission de prendre des

photographies ou des films des parties contractantes et d’utiliser ces images et

enregistrements sonores pour faire la promotion de SFC, de l’ACSSN, de la division

et du club par divers médias et ils conviennent que ces images et enregistrements

sonores demeureront la propriété intellectuelle de SFC, de l’ACSSN, de la division et

du club et renoncent à intenter toute poursuite ou demander une rémunération

relativement à l’utilisation des images et enregistrements utilisées aux fins

mentionnées.

c. qu’ils peuvent résilier ce consentement en tout temps en communiquant avec SFC à

403-678-6791. Ski de fond Canada les informera des conséquences de cette

résiliation.

À titre de participant, de parent ou de tuteur légal, je déclare avoir lu cette entente et

j’accepte de m’y conformer.

NOTE : si le membre a moins de 19 ans, un parent ou le tuteur légal doit signer ci-dessous.

Chef d’équipe ou skieur solo

Nom ____________________________ Prénom ________________________

Signature _________________________ Date __________________________

2e membre de l’équipe (si applicable)

Nom ____________________________ Prénom ________________________

Signature _________________________ Date __________________________

3e membre de l’équipe (si applicable)

Nom ____________________________ Prénom ________________________

Signature _________________________ Date __________________________

4e membre de l’équipe (si applicable)

Nom ____________________________ Prénom ________________________

Signature _________________________ Date __________________________

5e membre de l’équipe (si applicable)

Nom ____________________________ Prénom ________________________

Signature _________________________ Date __________________________

6e membre de l’équipe (si applicable)

Nom ____________________________ Prénom ________________________

Signature _________________________ Date __________________________